В ООО "Я-Робот"
 От  
 
ФИО (указываются полностью)
 
наименование документа, удостоверяющего личность,
 
 
серия, номер, кем и когда выдан
 Адрес  
(место фактического проживания)
 Телефон  


Заявление

на возврат денежных средств


В связи с _____________________________________________________________________________
(указать причину)

прошу аннулировать мой заказ № ______________ от ______________________ и вернуть денежные средства в размере:

_________________________________________________________________________________рублей, (сумма цифрами и прописью)


перечисленные по вышеуказанному заказу. Для перечисления денежных средств сообщаю свои платежные реквизиты.

Получатель платежа ____________________________________________________________________
(Ф.И.О.полностью)


Если платеж был произведен по безналичному расчету - укажите реквизиты своего банка:

Наименование банка, в котором открыт счет получателя платежа:
_______________________________________________________________________________________

Расчетный счет получателя платежа ___________________________________________

Корреспондентский счет банка ________________________________________________

БИК _________________________ ИНН _______________________ получателя платежа


Если платеж был произведен через электронные платежные средства, укажите данные соответствующего платежного средства:

Пластиковая карта ********______________ (указываются ТОЛЬКО последние 4 цифры карты);


Электронный кошелек N _________________________________.

С условиями возврата денежных средств ознакомлен.

Дата: __________________

Подпись: __________________